国家卫计委2017年首场例行新闻发布会就抛出了今年医改的第一记重磅改革措施。

　　与以往仅有卫计委人士出席不同，1月9日的这次会议多了几位来自各部委及医改层面的嘉宾，其中包括国家医改办、国家食药监总局，以及国家税务总局和福建省医保办等相关负责人。

　　这次的发布会主要是向外界解读《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)的通知》(下称《意见》).

　　这标志着，生根7年、落地福建的医药“两票制”改革，正式向全国推行。与现阶段我国冗余繁杂的医药生产流通层级不同，“两票制”通俗地讲是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。

　　在“两票制”施行之后，原来分散的过票，现在变成集中过票，而生产企业、外资企业的内部会形成新的过票，这势必给监管部门带来难度。

　　“如果单单实行‘两票制’，解决不了根源性问题。”福建省三明市医改办副主任、市食药监局副局长陈春平在接受时代周报记者采访时表示。

　　在陈春平看来，这需要通过税务部门对现在税票倒查机制、药品价格追溯机制，“要发挥信息化、大数据的作用才能现实，靠人工很难查”。

　　事实上，此次“两票制”得以全国推行，背后正是国务院医改领导小组办公室、国家卫计委、国家税务总局和国家食药监总局等8部委联名签署出台的结果。

　　“整个治理需要各个部门动‘脑子’，让老百姓能够得到更多的实惠。”福建省财政厅副厅长、医保办主任詹积富接受时代周报记者采访时指出。

　　试推7年终落地

　　国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年在发布会开场时指出，“两票制”的目的是减少药品流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。

　　《意见》对两票制的生产企业界定为：药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业所设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司(全国仅限一家商业公司)；境外药品国内总代理(全国仅限一家)。而药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。

　　《意见》还明确了实施范围，即公立医疗机构药品采购中要逐步实行，并鼓励其他医疗机构推行。另外，还允许“三票”，即药品流通企业为特别边远、交通不便的乡(镇)和村级医疗卫生机构配送药品时，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。

　　最早在福建省落地的“两票制”改革，最终将走向全国。现存的说法是，2009年1月，中央六部委在《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》(卫规财发[2009]7号)中，率先提出了“两票制”政策的原则性规定。

　　改变医药流通环节的“游戏规则”，相当于动了利益集团的奶酪。由于后续推进乏力，仅有福建省真正制定并实施了“两票制”政策。

　　2009年，福建开始在全省药品采购供应工作中执行“两票制”制度，明确药品采购由药品生产企业直接投标，绕开中间环节，实行统一采购、统一定价和统一配送。

　　此外，还明确配送费控制标准，减少流通环节，挤掉药价虚高水分，有效打击药品流通的底价包销、过票洗钱等行为，有效控制药品的虚高价格。

　　“从我们的实践来看，在去灰色、堵浪费、降药价这块，已经取得了成效。”陈春平对时代周报记者表示。

　　据陈春平介绍，三明市现在的药占比从原来医院总收入的60%左右，变成20%左右，“我们原来公立医院还没改革之前，药占比是45%-48%，现在到2016年只有23%，也就是降了一半，这个就是效果。”

　　近年来持续爆发的医药领域腐败问题，被指是老百姓看病难看病贵的根源，更影响着“健康中国”的战略实施。2016年3月震惊全国的山东5.7亿元非法疫苗案，就是一个在医药流通环节典型的挂靠走票洗钱案例。

　　医药流通领域的改革得到了来自决策层的高度重视。2016年4月，国务院常务会议审议深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务时，明确要求推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”。

　　2016年8月的全国卫生与健康大会也提出实施药品采购“两票制”改革；10月，在《中办国办转发的通知》中，推广了福建等地公立医疗机构药品采购“两票制”的经验。

　　2016年12月30日，中央全面深化改革领导小组召开第31次会议研究进一步改革完善药品生产流通使用政策，再次强调要推行药品购销“两票制”改革。

　　税务部门是“两票制”关键

　　作为综合医改的试点省份，福建在“两票制”推行方面最有经验。在研究医改多年的陈春平看来，通过“两票制”改革，对药品的供给侧结构性调整大有裨益。

　　“现在我们的药品供过于求，导致流通秩序混乱，还有造成药价的虚高，实行两票制以后，会改变现行层层代理的销售模式，原来生产企业低价招商代理的问题，可以得到很好的解决。”陈春平告诉时代周报记者。

　　然而上有政策，下有对策，药企又有了新的“花样”。

　　“在‘两票制’的情况下无法过票洗钱，于是要求生产企业高价出票，他们用自己创办的广告公司、会议公司等提供的虚假会议、广告发票从生产企业洗钱。”福建省医保办药械采购配送监管处处长张煊华在发布会上分享经验时指出。

　　张煊华所说的“他们”，指的是“原来的医药代表”，可能会通过咨询公司、广告公司、旅游公司来过票洗钱。“比如一个小旅游公司一年有几千万，甚至几个亿的(发票)，那这肯定是有问题。”陈春平告诉时代周报记者，实施“两票制”以后，税务部门肯定要加大增值税发票的检查力度。

　　陈春平指出，这就需要建立税收体系“倒查机制”，现在(倒)查(发票)难度较大，“我们现在还是去查票据，通过人工去翻，效率很低”。

　　事实上，此次“两票制”的出炉，确有税务部门的参与。签署《意见》的八部委中，就包括国家税务总局，该局货物劳务税司副巡视员张卫，当天亦出席发布会。

　　目前，税务总局已对增值税发票管理系统进行了全面升级和改造，新的系统自2015年开始在全国推行，可及时、准确、完整地获取发票的信息。

　　2017年1月1日起，国家税务总局还开通了全国增值税发票查验平台，无论单位还是个人都可以通过这一平台查验到无论何地开具的增值发票，查验信息包括清单在内的全票面信息。

　　“以医院购进药品发票为例，可通过查验平台对发票中的开票日期、购销双方的信息、药品名称、药品的规格型号、数量、单价、金额等内容进行全面的查验。”张卫表示。

　　“现在我们的检查手段还跟不上，上次在北京开会，提出国家层面要信息化，提高监管效率，只要电脑导进去可以倒查几年的发票。”陈春平告诉时代周报记者。

　　改革的路径是逐步摸索出来的。早年在福建三明，还有医改人士认为药品购销活动中的票据管理不是药监部门的事。

　　“这是认识上的错误，要查药品的合法渠道，除了要查资质证明以外，还要查药品的合法性，必须要查税票，才能保证药品进入正常的流通渠道。”陈春平指出，“这很关键，比如涉及虚开增值税发票，可以通过检查的线索交给税务部门去处理，过程中部门之间必须形成合力。”

　　仅“两票制”难解根源问题

　　过去的2016年是“十三五”深化医疗体制改革的开局之年，且医药流通领域的乱象频繁被曝光，在这样的背景下，国家出台新的指导性文件，且后续层层推进。

　　据梁万年介绍，2017年要全力推进11个综合医改试点省和200个公立医院改革试点城市，要按照“两票制”的要求来推行，也鼓励其他地区积极推进。《意见》也明确提出，“两票制”争取2018年在全国推开。

　　然而“两票制”到底能否挤出药价里的水分，让老百姓得到最终实惠，还存在不确定性。

　　据时代周报记者观察了解，三明医改之所以能走在改革前列，不仅是“两票制”之功，其背后还有一套“组合拳”。

　　三明医改的第一步就是改变以往“九龙治水”的局面，实行管理体制改革，由三明市一把手亲自挂帅，建立健全医改领导小组，理顺管理体制，打破多头管理局面。

　　在陈春平看来，实行“两票制”肯定有助降低药价，它主要是起调动作用，必须配合“联合限价采购”才能实现。

　　三明的具体做法是，在“联合限价采购”出台后，“两票制”马上跟上，改善流通渠道、环节多的问题，压缩流通渠道。

　　“两票制”施行之后，将医药、医保和医疗管理统一起来，即“三医联动”，统筹推进公立医院分配机制、补偿机制、考核机制、药品采购、医院管理、医保基金管理等方面的综合改革。

　　目前，福建省正在着手改变采购规则，从招标采购改为联合限价阳光采购。同时，该省还按照“四通用”的规则，即通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装，重新编制医保目录和药品采购目录，实行以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购。

　　“我们的改革政策都是配套的，综合改革才能出综合效益。”陈春平告诉时代周报记者。

　　据时代周报记者不完全统计，截至目前，共有福建、广东、湖南、湖北、安徽、重庆、四川、河北、陕西、青海等12个省份出台两票制文件或已有相关政策文件提及两票制。