最近，家住外地的杨女士又来北京找女儿陪她看病了，这次是眼睛黄斑变性。由于长期患有甲状腺、肠道以及肩颈等方面疾病，年近70的杨女士经常奔波于当地及北京的各大医院间，遇到疑难复杂的病情，就会前往北京求医。常年来，看病就医费用消耗较大。

像杨女士这样的人尤其是老年人，在我国还有很多。针对一些经常患病的参保人个人账户资金不够用、同时大量年轻参保人账户资金常年沉淀等现状，我国医改又迎来新动作。不久前，国务院会议明确，将继续深化医改。日前，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，将增强职工基本医保互助共济保障功能，同时将更多门诊费用纳入医保报销范围，并将拓宽个人账户适用范围，允许家庭成员共济。

家庭共济拓展账户使用范围，个人保障水平不受影响

一家人可以共用个人账户医保基金，被看作是这次医保改革的最大亮点。那么，家庭如何共济?是否会影响个人待遇?

“由个人账户实行家庭共济，是这次医保改革中一个很大的机制创新。”国家医保局待遇保障司负责人樊卫东在日前的国务院新闻发布会上介绍，实际上这次改革中包括两个共济，一个“大共济”，一个“小共济”。“‘大共济’就是指建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内实行共济保障;‘小共济’即指家庭范围内的共济保障。”

按照《意见》规定，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

“从这方面来看，原来职工个人账户的使用范围进一步拓展了。”樊卫东进一步解释，职工医保基金分为两大块：一是统筹基金，即“大池子”;二是个人账户。这次提到的家庭共济是对个人账户而言实行的，而非统筹共济的“大池子”。对“大池子”的统筹基金，仍然按照权责对等的原则，即参加职工基本医疗保险的，享受统筹基金报销相应待遇;参加居民医疗保险的，享受居民医保基金报销的相应待遇。

不过，也有人担心，实行家庭共济后，个人账户基金的减少可能会影响医保待遇。对此，国家医保局副局长陈金甫表示，应从制度机制上理解。这次改革的主要任务是调整职工医保个人账户、扩大门诊共济、转换制度模式，这是医改的必然结果。“看待个人账户应从三方面理解。”陈金甫解释，“一方面，通过20多年的改革，个人账户累计结余1万亿元，这些钱没动，仍然属于个人权益，如果说变，就是它‘活’了，使用范围更宽了。另一方面，这次改革还将调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户。换言之，基本上每个人新的计入都会少。此外，需要强调的是，个人账户普遍新计入的减少，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全和增强。减少的部分并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的‘大池子’里，形成了新的保障机制。新机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。制度效应既可用于实实在在的医疗服务购买，又有利于人群基金的共济，更有利于长远制度的可持续发展。”

报销范围进一步扩大，补齐门诊费用保障不足的制度短板

按照《意见》安排，此次医保改革的主要任务是建立门诊共济保障机制。在此之前，我国原来的统筹基金只用于住院报销，个人账户则只用于门诊，导致造成了要想报销就得住院的弊端。“过去的制度在住院方面带有一种逆向调节的作用，小病大养，职工医保的住院率达到19%，老年人的住院率更是高达40%，这不仅增加了基金支出，还造成了高端医疗资源的浪费，同时也暴露出基层医疗机构没有足够的资源配置，服务能力不足等问题。”陈金甫坦言。

针对这些问题，此次改革也作出了相应部署。首先是建立普通门诊统筹，逐步将门诊中原本基本靠个人账户解决的多发病、常见病纳入医保统筹基金。其次是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。另外，参保人除了在定点医疗机构就诊，还可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也纳入定点保障范围。同时，为了进一步提高人们的获得感，政策上还采取了一些特殊措施，如门诊统筹的待遇适当向退休人员倾斜，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，进一步完善门诊保障付费方式等。

值得注意的是，这次改革在进一步扩大医保基金使用范围的同时，也加大了对个人账户的监管。《意见》提出，健全完善个人账户使用管理办法。包括个人账户不得用于健身、公共卫生等费用支出，同时严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益。

共济保障延伸到门诊这一改革举措在陈金甫看来，是由原来的“积累式”走向了“互助共济式”，意味着制度的转轨补齐了我国基本医疗保险门诊费用保障不足的制度短板。尤其是，这一举措可以极大地提高基金的使用效率。“以2020年的测算统计为例，尽管个人账户累计结余1万亿元，同时部分地区基金积累不足，但却不能使用。不过，按照《意见》规定，将改革职工医保个人账户的计入办法，即在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户。如此来算，通过这次改革，当期将会有2000亿元的基金用于加强门诊保障，这笔钱当期就可以变为实实在在的基金投入到患者特别是老年人身上，真正用于对医疗服务的支付，从而支持基层医疗服务机构的发展和支持医疗资源利用。”陈金甫举例说。

发挥医保对基层医疗的杠杆作用，老年人需重点关注

“发挥医保对基层医疗机构服务能力提升、基层医疗机构资源优化配置和民众在基层医疗机构接受服务的筹资和支付杠杆作用，是当下改革必须要解决的命题。”陈金甫强调，目前在门诊医疗保障和基层医疗服务方面仍然存在基层医疗服务能力普遍不足、医保基金对基层医疗服务的政策配置和资金使用比例较少，以及应对老年人常见病、慢性病的医疗服务体系不完善等突出问题。

“推动解决这些问题，是对门诊保障机制的内在要求。门诊保障机制对基层医疗资源配置、基层服务能力的提升和群众普通门诊的保障发挥了集合效应。”陈金甫表示，按照测算和现在人均门诊医疗水平来看，通过这次改革，未来可从职工医保置换出的基金中拿出800亿元投向基层医疗机构。如果再加上个人支付，至少可以新增约1000亿元的基金资源来支持基层医疗机构。

陈金甫强调，随着医保基金保障扩大到门诊费用，并延伸到基层医疗机构，这将会使基层医疗服务机构的管理能力得到进一步提升。“这次也有一些系统集成的改革措施，比如推进慢病健康管理，规范医疗机构在慢病诊疗中的行为，还包括支付方式改革等，这都将会对基层医疗服务的规范起到外部的监督作用和内部的激励约束作用。”

“老年人是在基层医疗机构就诊的一个重要人群，此次改革的制度考量也将老年群体作为一个重要因素。”樊卫东表示，建立门诊共济保障机制，要发挥制度机制的外部作用，通过促进和提升基层医疗机构的诊疗服务能力，完善基层家庭医生签约服务机制，加强健康管理，促进规范慢病管理这些外部的制度机制健全，进一步提升老年人在基层享受医疗保障服务的便捷性，就近获得高质量服务，综合提升基层的保障水平和保障能力。荆文娜