假病人、假病情、假票据:“三假生意经”骗取医保救命钱
来源:半月谈 发布时间:2021-05-27 17:31:04

医保基金是群众的“救命钱”,然而不少人却把这笔钱视作“唐僧肉”。有的无中生有,仅凭一张医保卡就能虚构“影子病人”;有的擅使“病情放大镜”,把原本达不到住院标准的患者批量伪造成手术患者;有的化身“做账高手”,把非营利性的医疗服务完全做成了一门造假“生意”……半月谈记者梳理欺诈骗保典型案件并调查发现,以“假病人、假病情、假票据”为重点的“三假”骗保行为损害每位参保群众利益,尤其值得关注,必须出重拳“靶向治疗”。

1

“影子病人”:除了医保卡全是假的

欺诈骗保的要诀在造假。有的仅凭一张医保卡,即可虚构出一个住院资料、签名等信息一应俱全的“影子病人”,凭空套取医保基金。

国家医保局2021年第一期曝光的辽宁锦京医院欺诈骗保案件中,医院院长黄某某伙同医院内外多人,大量借用参保人员医保卡,在锦京医院医保系统刷卡办理虚假住院,制作虚假病历及虚假费用结算表等资料,累计骗取医保基金290万余元。

“影子病人”除了医保卡是真的,其他都是假的,所需成本并不高。在锦京医院欺诈骗保案件中,医院借用一张医保卡仅需支付100元或200元的好处费。为获得好处费,当地一所教师进修学校教师找到多所小学的相关教务人员,从在校小学生手中大量借用学生医保卡,提供给医院用以盗刷费用。

利用参保人医保卡虚构“影子病人”,城乡基层群众、老人群体等易成为重点目标。中部某市医保局工作人员告诉半月谈记者,有的村级定点机构往往利用群众对医保政策的不熟悉,集中收取参保人员医保卡套取医保基金,以至于从医保信息系统上看,会发现“整个村庄都病了”。

因为无中生有,虚构“影子病人”往往需要多人参与、全流程造假。在一起骗保案中,医院负责人要求医院各部门在拉假病人住院、空挂病人、药品空转、控制医保报销单量等方面协调配合。业务员招揽的参保群众做完免费体检即离开,但针对空挂病人的“诊疗”仍在继续,医生为空挂病人下医嘱、出费用,护士执行虚假医嘱……整个操作堪比流水线。

2

“病情放大镜”:批量制作手术患者

有的患者是真的,但病情是假的。此类骗保主要通过虚假诊断放大病情,把原本达不到医保报销门槛的患者,造假成能套取更多费用的手术或危重患者。患者是否需要住院不看病情,只看是否为参保群众,能否出院则看费用是否套足。

2020年7月,江西赣州市中级人民法院作出终审判决,原信丰县嘉定镇马鞍山医院7名工作人员因骗保获刑引发关注。半月谈记者调查发现,这一当地卫生部门2011年批准设立的非营利性医疗机构,设立不久即被以每年23万元托管经营,低成本投入,换来的却是一年内超百万元的高额造假回报。

为便于操作,这家医院专门设计了骗保模板。当地医保工作人员介绍,经虚构病情达到入院标准的患者被分配到住院部后,经管医生对照提前设计好的治疗项目模板,开具对应的虚假入院、病程、检验、手术、用药等记录,制作虚假病历材料,一个原本无需住院的患者在医保系统中摇身一变成了手术患者。

“假病情”欺诈骗保行为较多发生在病源不足的基层定点机构。一名从事医保稽核工作的专家透露,定点机构通过降低住院标准收治病人、虚构住院者病情等手段骗取医保基金,骗取的费用医患双方按照一定比例进行分配。在这一特定利益同盟下,“假病情”骗保行为往往难以查实证据,打击查处难度更大。

3

“做账高手”:造假也要有凭有据

无论是“假病人”,还是“假病情”,最终套取费用关键还是要在票据上做手脚,通过票据造假把事实上没有发生的诊疗项目、没有使用的药品耗材等,变得有凭有据。

“假患者”“假病情”意味着诊疗中并未真正使用相应药品、耗材,由此带来的药品耗材进销存台账问题成“假票据”骗保行为的共性表现。监管部门针对西部某三甲医院的飞行检查发现,医院相应药品的采购入账数目超过了该批次医药供应商出库的数目。参与检查的一名专家道出背后的猫腻:为躲避检查,定点机构往往把各科室在药房领出但没有实际使用退回药库的药品、耗材等,以虚假采购的名义重新购入。

购买发票冲账成为完成虚假采购的重要环节。广东省高院2020年8月就友好系医院骗取医保基金一案作出终审裁定。法院审理认定,医院通过回收各科室虚开用药、买假发票伪造药品采购成本的方法,累计向医保部门虚假申报药品报销的金额高达1.3亿余元。在这一过程中,医院购买假发票花费881万余元。

国家医保局连续3年开展打击欺诈骗保专项治理。仅2020年全国处理违法违规定点医药机构40.1万家,追回医保资金223.1亿元。5月1日,我国医疗保障领域的首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行,明确为老百姓的“看病钱”划清不能触碰的红线,多方联手的制度设计有望进一步扎牢监管笼子,确保有限的基金用在刀刃上。

中国社科院公共经济学研究室主任王震认为,在持续保持打击高压态势、追回被套取的医保基金的同时,还要致力于构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制。

标签: 病人 病情 票据 三假

猜你喜欢

深商总会秘书长石庆:建立真实有效的反馈机制,让

南方:您认为该如何治理目前暴露出来的一些问题?石庆:网络投诉平台乱象亟待治理。关键要压实网络...更多

2022-03-02 14:32:10

滨州银保监分局副局长燕钦峰被查

中国网财经3月2日讯据中国银保监会官方微信公众号昨日发布消息,中国银行保险监督管理委员会滨州监...更多

2022-03-02 14:22:24

以氢气为燃料采集“氢”洁之火

9时许,在桥东“创坝”园区东门广场上,亿华通动力科技有限公司执行董事张国强先生按下启动按钮,启...更多

2022-03-02 14:25:49

全国人大代表张琳:建议健全覆盖全民的独立的长期

国家政策中对长期护理保险制度的定位是为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护...更多

2022-03-02 14:27:44

第106届全国糖酒商品交易会将延期至4月举办

具体开展时间另行通知。自2020年疫情以来,春季糖酒会已经连续第三年出现“意外”:首年被迫取消,2...更多

2022-03-02 14:37:07

碧桂园地产50亿元中期票据已获准注册

中国网财经3月2日讯碧桂园昨日晚间发布的公告显示,全资附属公司碧桂园地产发行本金金额为人民币50...更多

2022-03-02 13:43:55

禹洲集团实现超过本金总额95%的旧债券展期

禹洲集团在公告中感谢了票据持有人对公司的支持。同时还表示,公司仍然面临着巨大的压力;目前,某...更多

2022-03-02 13:00:07

美吉姆14个交易日股价暴涨128%收关注函 回复称各

日前,大连美吉姆教育科技股份有限公司(“美吉姆”,002621)近14个交易日录得十个涨停板后,收到深...更多

2022-03-02 13:45:51

酵素领跑健康新赛道 消费需求驱动行业创新

在选择食品时,消费者更希望获取有益于健康的成分。近年来,发酵食品产业的科研和产品创新都很活跃...更多

2022-03-02 12:40:10

全国政协委员孙洁:建议提高税优健康保险税收优惠

3 投保、抵税的业务流程相对比较复杂。投保时需本人提供由当地税务机关或其供职单位开具的相关纳税...更多

2022-03-02 11:20:41